ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Aile Hekimliği Konuları

 

PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ

Mümtaz Mazıcıoğlu, Arzu Uzuner

 

Periyodik sağlık muayenesi, halen henüz bir hastalık belirtisi göstermeyen sağlıklı kişilerin, tarama muayene ve testleri ile, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına katkıda bulunmak amacıyla yapılan düzenli sağlık kontrolüdür. Her başvuran için, risk faktörlerine göre biçimlendirilmiş, kanıta dayalı olarak yapılandırılmış, spesifik, etkin, uygulanabilir ve kabul edilebilir bir izlem programıdır.

Bu izlemle, hem birey için gerekli görülen uygulamaların güvenceye alınması, hem de sık karşılaşılan gereksiz test ve müdahalelerin de önüne geçilmesi hedeflenmektedir. Bu amaç doğrultusunda, bireylere, cinsiyet ve yaş gruplarına uygun olarak, o toplumda mortalite ve morbiditeyi en fazla etkileyen hastalıkların risk faktörlerine yönelik, kanıta dayalı muayene ve tarama testlerinin uygulanmasını, danışmanlık ve hasta eğitimi hizmetlerini, bağışıklamayı da içeren bir hizmet sunumunu içermektedir.

 

Tarihçe

Hastalık belirtisi olmayan kişilerin periyodik olarak sağlık kontrolünden geçirilmesi 1861’lere uzanmaktadır. 1921’de bir sigorta şirketinin yaptığı bir araştırmada düzenli sağlık kontrolünden geçen kişilerde mortalitenin düştüğünün saptanması ve yayınlanması ile Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) hasta olmayan kişilerin yıllık sağlık muayenesine gitmeleri popülarite kazanmıştır. 1925’te Amerikan Tıp Birliği (AMA) ilk kez hasta olmayan 35 yaşından sonraki kişilerin yıllık düzenli kontrollerini destekleyen bir bildiri yayınlamıştır. 1970’lerin ortalarına kadar büyük bir değişiklik olmamıştır. Daha sonraları yıllık sağlık muayenelerinin yeterli olmadığı görülmüştür. Bazı hastalıkların bu muayeneler sırasında henüz tanısal büyüklüğe ya da olgunluğa ulaşmadığı için kolaylıkla gözden kaçabilmekte olduğu, ayrıca bu hastalıklar tanısal büyüklüğe ya da olgunluğa ulaştığında ise zaten semptom verdiği için ek tarama ya da tetkik yapılmasına gerek kalmamakta olduğu gözlemlenmiştir. Örneğin akciğer kanseri başlangıç evresinde radyolojik olarak tanısal büyüklüğe ulaştığında tedavi için yeterli süre kalmamakta ve tedavi için yeterli sürenin bulunduğu dönemde ise radyolojik bulgu vermeyebilmektedir. Bu nedenlerle, yıllık sağlık muayeneleri veya “check-up”ların yerine periyodik sağlık muayenesi tanımı getirilerek kontrollerin sıklığı, yaş, cinsiyet ve maruziyet gibi kriterlerin ön plana geçtiği her bir parametrenin farklı dönemlerde ele alındığı yeni bir yaklaşım geliştirilmiştir. Bu yeni yaklaşımda, periyodik muayenelerde sağlıklı kişilerde belirli fizik muayene ve laboratuar testlerinin yapılmasının yanı sıra eğitim  ve danışmanlık hizmeti de verilmektedir. Yıllık sağlık muayeneleri bu tanımlamalar ışığında ikincil bir korunma (hastalığın olduğu fakat belirtinin olmadığı dönem) önlemi iken periyodik muayene birincil bir korunma (hastalığın da, belirtisinin de olmadığı ancak risk faktörlerinin olduğu dönem) önlemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin Önemi ve Aile Hekimliği

Koruyucu sağlık hizmetlerinin önemi tanı ve tedaviye yönelik sağlık hizmetleri ile karşılaştırıldığında belirgin şekilde artmıştır. Tıbbi disiplinler arasında Aile Hekimliği bireye yönelik biyopsikososyal yaklaşım tarzı ile koruyucu hizmetlerin yürütülmesinde belirgin şekilde ön plana çıkmaktadır. Hastalıklardan korunma kavramı yerine sağlıklı kalma ve sağlığın geliştirilmesi kavramları ön plana çıkmıştır. Sağlıklı kalma ve sağlığı geliştirme kavramları ise bireysel özellikler, yaş cinsiyet, risk grupları açısından yeniden ele alınmaya başlanmıştır.

21. yüzyılın başında olduğumuz bu tarihlerde, koruyucu hizmetler ve sağlığın korunması aile hekimliği pratiğinin tam merkezinde yer almaktadır; bu alanlar aile hekimliği disiplinini tanımlayan ve onu diğer uzmanlık dallarından ayıran özelliklerdir. Aile hekimi, muayenehanesinde her yaştan bireylerle karşılaşacağından her yaşa uygun kontrol kılavuzlarından haberdar olup uygulayabilmesi gerekir. Bütün aile fertlerinin gereksinimlerine uygun koruyucu sağlık hizmetlerini, her bir fert için bir çok risk faktörünü gözden geçirerek vermek, ancak bütüncül ve kapsamlı bir hasta yaklaşımıyla mümkündür. Tıp eğitimi ve araştırmalar daha çok hastalığın tanımı ve tedavisi üzerine yoğunlaşmışken birincil korunmaya daha az zaman ve kaynak ayrılmaktadır. Böyle bir odaklanma, hekimleri daha çok hastalık belirtileriyle ilgilenmeye yöneltebilir. Oysa, birincil korunma kişilerin sağlıklı kalma sürelerine katkıda bulunarak hastalığın ortaya çıkmasını geciktirir, yaşam kalitesini artırır, yaşam süresini uzatır. Bu nedenlerle:

Her hasta ziyareti, koruyucu sağlık hizmetlerini, danışmanlık ve eğitim hizmetlerinin verilmesi için bir fırsat olarak değerlendirilmeli;

Hastalar düzenli aralıklarla risk faktörleri açısından değerlendirilmeli ve tanımlanmış risk faktörleri açısından tarama testlerinden geçirilmeli, danışmanlık ve eğitim verilmelidir.

 

Periyodik Muayene Kılavuzlarının Özellikleri:

Grupların belirlenmesi:

İleri teknolojik tanı ve tedavi yaklaşımlara eşlik eden tıbbi gelişmeler, oldukça dar çerçevede ve farklı gruplarda, özelleşmiş takip kriterlerinin oluşmasına yol açmıştır. Bu durum, erişkin bireyler arasında farklı yaş grupları ve farklı cinsiyetler için, farklı korunma ve sağlığı geliştirme önlemlerinin alınmasına neden olmaktadır. Fizik muayene bulgusu ve bireylerin şikayetlerinin olmaması halinde görme keskinliği ve işitme muayeneleri 60-65 yaş dönemine kadar ertelenebilirken, üreme çağından itibaren servikal smear alınması, 40 yaş üzerinde lipid profilinin takibi, temel tarama ve takip kriterleri arasına girmiştir. Bu kriterler hastalıkların önlenmesi açısından önemli iken; araba kullanırken emniyet kemeri takılması, düzenli ve dengeli beslenme alışkanlıkları ile egzersizin yeni bir yaşam tarzı olarak benimsetilmesi gibi eğitici faaliyetler genç ve orta yaş grubunda daha ön plana çıkmaktadır. Yaş gruplarına göre tarama ve takip çizelgesi çıkarmak gerekirse; 0-10, 11-24, 25-64 ile 65 yaş üzeri kişilerin ayrı gruplar halinde incelenmesi önerilmektedir (4). Daha dar aralıklarda sınıflama yapılırsa; 1-5, 5-12, 12-20, 20-40, 40-65 ve 65 yaş üzeri şeklinde de gruplandırma yapılabilir. Bu yaş gruplarında tarama, danışmanlık ve aşılama konusunda verilecek sağlık hizmetleri farklılık göstermektedir. Örneğin 19 yaşından büyük sağlıklı erişkinlerin izlenmesi için oluşturulmuş bir erişkin izlem kılavuzu, çocukların ve gebelik, kronik hastalık gibi özel durumlara sahip kişilerin gereksinimlerine yanıt vermeyebilir. Bu tür durumlar için, benzer özellikte, ama bu özel durumlara özgü olarak hazırlanmış kılavuzlara başvurulmalıdır .

Kılavuzların Hazırlanması: Periyodik muayene kılavuzları, çok sayıda bilimsel araştırmanın sağladığı kanıtlara dayanılarak geliştirilen, ulusal ve uluslar arası nitelikteki benzer kılavuzlardan yararlanılarak hazırlanır. Bu kılavuzlarda her bir önerinin dayandığı bilimsel kanıtın düzeyi de belirtilmektedir. İyi ve kuvvetli kanıtlar randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarıdır.

Kuvvetle önerilenler: Faydasını gösteren yüksek düzeyde kanıt olanlar. Müdahalesi maliyet etkin ve bireylerin hemen hepsi tarafından kabul edilebilirdir.

Önerilenler: Faydasını gösteren kanıta rağmen faydanın göreceli olarak az olduğu ya da kanıtın zayıf olduğu haller. Müdahalesi maliyet etkin ve bireylerin hemen hepsi tarafından kabul edilebilirdir.

Önerilmeyenler: Faydasının olmadığı hakkında iyi ya da zayıf kanıt olanlar.

Seçenek olarak sunulanlar: Faydasının az da olsa var olduğu hakkında iyi ya da zayıf kanıt olanlar. Maliyet etkinliği bilinmeyebilir ya da bireyler müdahalenin kabul edilebilirliği hakkında hemfikir olmayabilirler.

Hakkında yetersiz kanıt olanlar: Var olan kanıtların ya zayıf ya da tartışmalı olduğu testler.

Kanıta dayalı bir yaklaşımla tarama kriterleri gözden geçirildiğinde eğer yeterince randomize kontrollü çalışma yoksa yıllık muayenelerde nelerin araştırılması ve hangi testlerin yapılması gerektiği konusunda fikir birliğine varmak zorlaşmaktadır.

Hastalıkların kendi biyolojik seyirleri içerisinde eğer klinik tanı öncesi tarama testleri ile tanınmalarına imkan veren bir süre var ve bu süre içerisinde uygulanan tarama testi ile tespit edilmeleri, mortalite, morbidite, yaşam kalitesi gibi ölçütler açısından maliyet etkin ise bu tarama testinin sağlam bireylerin muayenesine eklenmesi gerekmektedir. Kısaca yaş, cinsiyet ve risk grupları açısından epidemiyolojik çalışmaların yapılmış olması gerekmektedir. Kılavuzlarda kullanılan tarama testlerinin seçilmesinde kişilerin yaşı, cinsi ve risk faktörlerinin dikkatle değerlendirilmesinin yanı sıra, aşağıdaki özellikleri de önemlidir:

1- Erken tanının, klinik sonuçları iyileştireceği bilimsel olarak kanıtlanmış olmalıdır;

2- Hedef hastalığın yol açtığı rahatsızlıklar, müdahaleyi gerekli kılıyor olmalıdır;

3- Maliyet, doğru sonuç verme ve kabul edilebilirlik bakımından yeterli olmalıdır.

Erişkinlerde periyodik muayene için örnek bir akış diyagramı şekil 1’de verilmiştir.

 

Danışmanlık ve hasta eğitimi: Hasta muayenelerinin olduğu gibi sağlıklı bireylerin periyodik muayenelerinin de bir parçasıdır. Bu hizmet kişinin risk durumuna göre şekillendirilir ve sunulur. Sağlık hizmeti sunan herkes, başta hekimler olmak üzere bu kavramlardan uygulayacak düzeyde haberdar olmalıdır. Amaç bireyin sağlıklı yaşam tarzını öğrenmesini ve benimsemesini sağlamaktır.

Zaman içinde değiştirilebilir: Kılavuzlar zaman içinde ortaya çıkacak yeni kanıtlara ve sağlık önceliklerine dayalı olarak değişeceğinden zaman zaman gözden geçirilerek yapılan değişiklikler kılavuzu kullanmakta olan hekimlere bildirilir.

            Toplumlara göre farklılıklar gösterir: Her ülke kendine özel periyodik sağlık muayenesi kılavuzlarını geliştirmelidir. Her ülkenin sağlıkla ilgili parametreleri bir diğer ülkeninkinden farklılıklar gösterir. Bu nedenle her ülke, kendi risk gruplarına göre sağlık izlemlerinde öncelikler belirlemeli, kullanılacak tarama testlerinin güvenilirliğinin yanı sıra ülke ekonomisine uygunluğu da düşünülmelidir. Bu amaçla bir koruyucu hekimlik platformu oluşturulmalı ve mali destek sağlanmalıdır. Bu kurulda koruyucu hekimlik, kanıta dayalı tıpla ve birinci basamakla ilgili tecrübesi olan aile hekimleri, pediatristler, dahiliye uzmanları, kadın doğum uzmanları, geriatristler, halk sağlığı uzmanları ve hemşirelerin bulunması kılavuzların daha kapsamlı hazırlanmasına katkıda bulunur.

Yaş Gruplarına Göre Tarama, Danışmanlık Aşılama ve Kemoproflaksi Uygulamaları

Çocukluk yaş grubu: İlk beş yaşı kapsar. Bu yaş grubunda beş ayrı dönem dikkate alınabilir. Özellikle ilk bir yıl içerisinde en azından 6 ay anne sütü alımının teşvik edilerek takip edilmesi önemlidir.

 

Yenidoğan dönemi

Yatan infant dönemi (6-8 hafta)

Oturan infant dönemi (2-9 ay)

Hareketli toddler dönemi (18-24 ay)

İletişim kuran çocuk (3-4yaş)

 

Çocukların büyüme ve gelişmesinde ise: işitme, görme, konuşma, motor beceriler, davranışlar ve sosyal gelişim bu dönemlerde ayrı kriterler ile takip edilmelidir. Yukarıdaki becerilerin tamamı uzun süren takip ve bakımlar sonucunda belirlenebileceğinde ailelerin önceden eğitimi ve gözlemlerinin zamanında değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Aile hekimliğinin tanımındaki sürekli ve kapsamlı bakım kriteri büyüme gelişme takibi ile birebir örtüşmektedir.

 

İlk beş yaş içerisinde bağışıklama ülkemizde en yaygın kabul gören ve diğer birinci basamak sağlık hizmetlerine göre daha başarılı uygulamalar sergileyen bir koruyucu önlemlerdir. Aşılama şemaları Sağlık Bakanlığı tarafından zaman zaman güncellenen şekliyle Aile Hekimliği pratiğinde en standardize uygulamalardan biridir. Ülkemizde uygulanan güncellenmiş en son aşı uygulama takvimi Tablo 1’de verilmiştir.

 

Tablo I. Çocukluk çağı aşı takvimi

 

Kazalar bu yaş grubunda mortalite ve morbidite açısından önemlidir. Bunlar içerisinde motorlu taşıt kazaları önemli yer tutar. Yanıklar, zehirlenmeler ve boğulmalar, kazalar içerisinde motorlu taşıt kazalarından sonra en sık görülen travma yaratan durumlardır. Adolesan dönemi sonuna kadar çocukluk yaş grubunda en önemli takip parametresi boy, ağırlık, baş ve göğüs çevresi ölçümleri gelir. Bu ölçümler kendi yaş grubu içerisinde persentil eğrilerine uygunluğu açısından değerlendirilir. Buna göre 5 persentilin altı ve 95 persentilin üzeri sırasıyla büyüme ve gelişmede gerilik ya da ileri olma hali olarak adlandırılabilir. Çocukların takiplerinin belirli aralıklarla sürekli yapılması durumunda büyüme ve gelişmenin persentil eğrilerine uygunluğunun belirlenmesi kolaylaşır ve bir anormallik halinde erken müdahale şansı artar. İki yaşından sonra baş çevresi ve göğüs çevresi ölçümünün rutin olarak yapılmasına gerek yoktur.

Hemoglobinopatiler, fenilketonüri ve hipotiroidi yönünden tarama özellikle doğum sonrası dönemde önerilmektedir.

Okul öncesi ve okul dönemi: Beş ve 12 yaş arası özellikle ilköğretim çağını kapsar. Cinsel değişimin başladığı ve sosyalleşmenin ön plana çıktığı bir dönemdir. Adolesan dönemin sonuna kadar ülkemiz için en sık görülen morbidite nedeni akut solunum yolu enfeksiyonları, enteritler, üriner enfeksiyonlar ile diş eti hastalıkları olarak görülmektedir. Avrupa ülkelerinde bu dönemde kazalar ön plandadır. Kazalar içerisinde özellikle trafik kazaları ve bisiklet kullanımı sırasında oluşan kazalar %50-85 kafa travmasına yol açması nedeniyle önemlidir. Ülkemiz açısından çocukların arka koltukta oturtulmaları, emniyet kemeri kullanımı konusunda eğitim verilmesi ve uyarılarda bulunulması önemlidir.

Bu dönemde ikincil hipertansiyon tüm hipertansiyon olgularının %28’ini oluşturmaktadır. Bu oran erişkin nüfusta %5 lerde seyretmektedir. Büyüme gelişme takibinde 5-10 yaşta yıllık 6,5 cm olan boy uzaması 10 yaş civarında 5 cm’ye düşerken kızlarda 11-12 yaşta yeniden yıllık 6,5 cm düzeyine ulaşır. Beş yaşından itibaren yıllık 2 kg olan ağırlık artışı 10 yaşta 3 kg’a, 12 yaşta 4 kg’a ulaşır. Kızlarda ise 11-12 yaş döneminde bu artış yılda 5 kg’a ulaşır. Obezite rakamları çocukluk yaş grubunda çok değişkendir.

Okul öncesi dönemde işitme ve görme bozuklukları ile ilgili incelemelerin yapılarak okula başlamadan önce önlem alınması okul başarısının artırılmasında önemlidir. İlköğretim çağının sonuna doğru başlayan cinsel farklılaşma nedeniyle çocukların bilgilendirilmesi ve bu konuda varsa endişelerinin giderilmesi gerekir. Bu dönemdeki muayenelerde cinsel gelişimin takibi hem çocukların eğitimi hem de anomaliler, hastalıklar ve cinsel gelişim bozukluklarının ortadan kaldırılması açısından önemlidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, sigara kullanımı ve uyuşturucu madde kullanımı ile çocuk istismarı bu dönem sonlarına doğru mutlaka göz önünde bulundurularak periyodik muayenelerde gerekli eğitimlerin verilmesi yanında gerekli muayenelerin yapılması gerekmektedir.

Bu döneme özgü aşılamada BCG, Polio, kızamık aşıları ile iki doz tetanos aşısının yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Bağışıklık sistemini etkileyebilecek hastalıkların varlığında ya da kalabalık sınıflarda bulunmaktan kaynaklanan üst solunum yolu enfeksiyonlarına karşı bireysel özellikler göz önünde bulundurularak Hemofilus influenza, influenza ve pnömokok aşılarının yapılması önerilebilir.

Ergenlik dönemi: Bu dönem 12 yaş ile 20 yaş hatta bazılarına göre 24 yaşa kadar uzayabilen bir dönemdir. Akut solunum yolu enfeksiyonları yine en sık görülen hastalık nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu yaş gurubunda enfeksiyonlar ve kazalar dışında intihar girişimleri ve şiddet ön plana çıktığı için her kontrolde adolesanların cinsel sorunları, madde kullanım alışkanlıkları ve şiddete eğilimleri gözden geçirilerek zamanında önlem alınmasına çalışılmalıdır. Bu tür çalışmaların sadece Aile Hekimleri tarafından yürütülmemesi, Aile Hekimlerinin organize ettiği psikologlar, diyetisyenler, sosyal çalışmacılar, rehberlik öğretmenleri ve varsa okul sağlığı konusunda uzmanlaşmış hemşirelerden oluşturulan bir ekip çalışması ile üstesinden gelinmeye çalışılması önerilir. Aile Hekimleri bu ekip çalışmalarını organize eden, yönlendiren ve ailelere bu konuda danışmanlık veren konumda olmalıdır. Danışmanlık süreci anne babalar ve çocuklar için ayrı ayrı değerlendirilerek, anne babalar ile çocukların sağlam temellere dayanması gereken ilişkilerinin pekiştirilmesinde gerekirse bir aile üyesi gibi davranabilmek avantaj sağlayacaktır.

Bu dönemin sonlarında cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda eğitim verme ve ortaya çıkan sorunların tedavisinde yer alma yanında oluşabilecek gebelikler öncesi danışmanlık verilmesi ve doğum öncesi alınması gereken tedbirlerin alınması için kontrollerde çaba gösterilmesi son derece önemlidir. Servikal ‘smear’ (3 yılda bir) kesinlikle önerilmekle beraber anemilerin önceden belirlenebilmesi için hemoglobin ve hematokrit takibi yapılması tartışmalıdır. Ülkemiz için anemilerin sıklığı konusunda yeterli veri bulunmaması nedeniyle yorum yapmak zorlaşmaktadır.

Adolesanlarda özellikle erişkin dönemdeki davranış formunun oluşup yerleştiği düşünülürse diyet ve egzersiz alışkanlıklarının şekillendirilmesi çalışmalarının yapılması önemlidir. Hem sportif hem de profesyonel kariyer planlarının yapıldığı bu dönmede düşük lipit ve yüksek lif içeren diyet yerleştirilmeye çalışılmalıdır. Ayrıca yeterli kalsiyum desteği verilmesi önerilmektedir.

Erişkin dönem: Bu dönem 20-24 yaşlardan itibaren 60-65 yaşa kadar uzanan uzun bir süreyi kapsar. Bu dönemin ilk bölümünde kadınlarda üreme çağının sonlanması bireylere yaklaşım açısından önemlidir. Hipertansiyon ve obezitenin en sık görülen hastalıklar sınıfında bulunduğu bu dönemde kalp hastalıklarından ölüm ilk sıralarda yer almaktadır. Kanserler nedeniyle ölümler ikinci sırada gelmektedir. Kadınlarda meme kanseri erkeklerde ise akciğer kanseri ön planda seyretmektedir.

Erişkin döneminde trafik kazaları yanında her tür travma ve ateşli silah yaralanmaları daha belirgin ortaya çıkmaktadır. Erişkin döneminde kadınlarda servikal smear ile takibe ek olarak kırk yaştan itibaren mammografik takipler mutlaka yapılmalıdır. Daha geç dönemde 50 yaş üzerinde yıllık gaitada gizli kan takibi ve beş yılda bir sigmoidoskopi mutlaka yapılmalıdır. Diyet ve egzersiz özellikle bu dönemin hipertansiyon, diyabet, metabolik sendrom gibi ileride hayati organlarda önemli hasara yol açabilecek hastalıklarından korunmada mutlaka önerilmelidir. Sağlam kişilerin periyodik muayeneleri sırasında yıllık kan basıncı takibi, obezite yönünden boy ve ağırlık takibi konusunda eğitim verilmesi kesinlikle önerilmektedir. İki yaşından itibaren obezitenin izlenmesi önerilirken lipid profilinin erkeklerde 35 kadınlarda 45 yaşından itibaren takibi önerilmektedir. Obezitenin önlenmesi için yapabileceğimiz sık takipler fiziksel rahatsızlılar dışında bireylerin kendilerini daha iyi hissetmelerine yol açarak hem fiziksel hem ruhsal performanslarında artışa yol açabilmektedir.

Aşılamada gebelik öncesinde tetanos, önceden geçirilmemişse suçiçeği aşıları yapılabilir. Erişkin dönemin sonunda yıllık influenza aşısı ve polivalan pnömokok aşısı önerilebilir. Özellikle risk grubunda bulunanlara hepatit B aşısı önerilmelidir. Rutin aşılar dışında farklı bölgelere yolculuk yapanlarda gidecekleri yere özgü hastalıklardan korunmak için ek aşılar önerilebilir. Bu konuda geliştirilmiş, çok sayıda rehber bulunmaktadır.

Erişkinlerde özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ya da bu hastalığa yakalanma riski olanlarda 35 yaşından itibaren asetil salisilik asit ile profilaksi önerilmektedir. Kadınlarda gebe kalmadan 3 ay öncesinden itibaren folik asit kullanımı da nöral tüp defektlerinin önlenmesi için önerilen bir kemoprofilaktik yöntemdir.

Erken ölümlerin yaklaşık yarısının sağlıksız alışkanlıklardan kaynaklanması nedeniyle erken erişkinlik döneminde alınabilecek önlemler geç erişkinlik ve yaşlılık döneminde genel sağlık durumu hakkında belirleyicidir. Geç erişkinlik döneminde fizik muayenede özellikle pelvik muayene, rektal muayene belirgin şekilde önem taşımaktadır. Mamografi iki yılda bir rutin önerilirken klinik meme muayenesi için yıllık periyotlarda kontrol yapılması istenmektedir. Sağlıklı kişilerde kesinlikle yapılması önerilen ve 5 yılda bir kontrolü istenen lipid profili tayini en önemli laboratuar tetkiki olarak görülmektedir.

Yaşlılık dönemi: Ülkemiz için doğumda beklenen yaş ortalaması 69’a ulaşmıştır. Altmış yaşında bir kişinin beklenen yaşam süresi ise 75 yılı aşmıştır. Bu nedenle yaklaşık 65 yaşında başladığı söylenen yaşlılık dönemi giderek uzamaktadır. Sağlıklı ve sağlam yaşlılarda işitme ve görme testleri rutin muayene kapsamında mutlaka önerilmektedir. Uzayan yaşlık dönemi de beraberinde kronik hastalıklar ve bunların komplikasyonlarını getirmektedir. Sonuçta erken yaşlarda başlayan korunma önlemleri ile yaşlara ve cinse özgü takip aralıkları ile karakterize periyodik muayenenin önemi belirgin şekilde ortaya çıkmaktadır. Beslenme, egzersiz ve sosyal çevre ile uyumun sağlanmasına yönelik önlemler bu dönemin belirgin özelliği haline gelmiştir. Karmaşık hale gelmiş yaşlı sorunlarının üstesinden gelinebilmesi Aile Hekimi için bu dönemde ekip çalışmasının önemini daha fazla hissettirmektedir.

Yaşlılarda travmaların önlenmesi morbidite ve mortalitelerinin yüksek olması nedeniyle çok önemlidir. Serviks, meme ve kolorektal kanserlerin erken tanılarının konulmasına yönelik önlemler sekonder korunma açısından mutlaka periyodik muayene takvimine eklenmelidir.

Geç erişkinlikte başlayan ve yaşlılıkla devam eden menopozal döneme ait sorunlar kadınlar açısından kapsamlı sağlık bakımı sağlamak zorunda olan birinci basamak hekimlerinin öncelikleri arasında yer almaktadır. Hormon replasman tedavisi (HRT) ya da ikincil osteoporozu önlemeye yönelik tedaviler konusunda hastalar ile birlikte karar vererek tedavi planlarının yapılması ve esnek tedavi protokollerinin uygulanması sağlanmalıdır.

İşitme, görme kayıpları, diyabet mellitus ve artrit yakınmaları dışında bilişsel bozuklular ve depresyon sıklığı artmaktadır. Bu rahatsızlıklar fiziksel ve ruhsal düşkünlük yaratarak yaşlı takibini daha zor hale getirmektedir. Bu yüzden rehabilitasyon ve özel durumlarda bulunanların bakımları ile ilgilenebilecek kurum, kuruluş ve kişiler hakkında yaşlılara danışmanlık verecek düzeyde bilgi sahibi olmak gerekmektedir. En azından bu tür faaliyet gösteren yerler ve kişileri bulabilmek için Aile Hekimleri hazırlıklı olmalı yaşlı hastalarını gerekirse buralara yöneltip takip ve bakımlarını bu kurumlarla işbirliği içinde yürütmelidir.

Yaş ve cinsiyet farkı gözetmeden bireylere sağlık hizmeti götürmek zorunda olan Aile Hekimleri bu hizmetleri her yaş ve cins için farklı formatta yürütmek zorundadır. Periyodik muayene yıllık muayenelerin tek düzeliğinden sıyrılıp kişiye bulunduğu döneme ve içinde bulunduğu şartlara göre yaklaşım gerektirmektedir. Sağlam ve sağlıklı kişilerde bu tarzda yaklaşım hangi dönemde olursa olsun kapsamlı bir yaklaşım gerektirmekte ama bu kapsamlı tetkik anlamına gelmemektedir. Eğitim, yaşam tarzı değişiklikleri, hastalıklardan birincil korunma ve bununda öncesinde sağlığın geliştirilmesine yönelik multidisipliner yaklaşımı gerektirmektedir (9,10). Buna göre hazırlanan örnek bir periyodik muayene takip şeması Tablo II ve III’de sunulmuştur. İlk muayene sırasında yapılması gerekenler sütunu şartlara ve kişilere göre farklı uygulanabilir. Bu sütun kesinlikle önerilenler kategorisinde değerlendirilemez.

Belli dönemlerdeki sağlığın geliştirilmesi faaliyetlerine son zamanlarda seyahat tıbbi ve yükseklikle ilgili sorunlar eklenmiştir. Bu alanlar periyodik muayenede ileride alt uzmanlık alanlarına dönüşme yolunda ilerlemektedir. 

Genel olarak periyodik muayenede yapılması gerekenler düşünüldüğünde kanıta dayalı bir yaklaşımla takip kriterleri oluşturulmuştur. Bunlar; kuvvetle önerilenler, önerilenler, lehinde veya karşısında olunamayan öneriler, önerilmeyenler ve hakkında yeterli delil bulunmayan önerilerdir. Periyodik muayene takip şemaları bu öneriler ışığında kişilerin kendi ihtiyaçlarına yönelik olarak kişiselleştirilmelidir. Öneriler tarama, danışma, bağışıklama ve kemoprofilaksi ana başlıklarında değerlendirilerek yorumlanmalıdır.


Tablo II. Yaş gruplarına göre önerilen işlemler şeması

 

GİRİŞİMLER

İLK MUAYENE

YAŞ

19

25

30

35

40

45

50

55

60

64+

TARAMA

Kan basıncı

 

Yıllık

Boy ve ağırlık

 

Yıllık

Hemogram

 

Risk gurubunda yıllık

TİT

 

Gebelerde

Gaita mikroskopisi

 

 

Gaitada gizli kan

 

 

Yılda bir

Akciğer grafisi

 

Patoloji düşünülüyorsa

EKG

 

Patoloji düşünülüyorsa

Kan şekeri

 

 

Yıllık

Lipid profili

 

 

 5 yılda bir

Pap smear

 

Pap smear 3 yılda bir (-) ise 5 yılda bir

Mamografi

 

 

1-2 yılda bir

Meme muayenesi

 

Yıllık

Kanser taraması

(Tiroid)

Risk gurubunda

(Cilt)

Risk gurubunda

(Lenf)

Risk gurubunda

(Rektum)

Risk gurubunda

(Prostat)

Risk gurubunda

Diş muayenesi

 

Yıllık

Görme keskinliği muayenesi (Snellen eşeli)

 

 

 

İşitme muayenesi (Diapozan, fısıltı)

 

 

 

                               

 


Tablo III. Yaş gruplarına göre önerilen aşılama, danışma ve kemoprofilaksi şeması

 

AŞILAR

Tetanoz

 10 Yılda bir

İnfluenza

Risk gurubunda yıllık

Pnömokok

Tek doz

Hepatit B

3 doz

10 yılda bir

Varicella

Tek doz

 

DANIŞMA

Sigara, alkol, ilaçlar, seksüel davranış, beslenme, fiziksel aktivite, aile planlaması

Yıllık

KEMOPROFİLAKSİ

Aspirin

80-160 mg/gün

Östrojen

Menopozal dönem

Folat

12-45 yaş arası bayanlarda                   0.4 mg/gün

Kalsiyum

Bayanlarda 1000-1500 mg/gün

Polivitamin

Gebelerde

 

Demir

Gebelerde

 

           

 
 

Kaynaklar: 

1.          KJ Grimm, MM Diebold. The periodic health examination.Textbook of Family Practice’de (ed) RE Rakel 6th ed.WB Saunders Company Philadelphia 2002; 159-81.

2.          Sağlık 21. Yirmibirinci Yüzyılda Herkese Sağlık (Çe. Ed. Ozturk Y, Günay O)Erciyes Üniversitesi yayınları No: 126 Kayseri 2001

3.          http://www.aafp.org/exam/. Introduction to AAFP Summary of Policy Recommendation for Periodic Health Examinations

3.          Report of the U. S. Preventive Services Task Force(‘nd Ed). Guide to clinical Preventive Services. Lippincott Williams and Company Baltimore 1996

4.          RM Morse, WA Heffron Preventive health care. Textbook of Family Practice’de (ed) RE Rakel 6th ed.WB Saunders Company, Philadelphia 2002; 183.

5.          Rudy DR, Kurowski K. Aile Hekimliği(Çev. NurettinEl Hüseyni). Turgut Yayıncılık ve tic. Aş. İstanbul 1997

6.          Health Care Guideline for Patients and Families. Preventive Services for Adults. Institute for Clinical Systems Improvement.http://www.ıcsı.org.

7.          Akış Diyagramı. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Sağlıklı Erişkinin Risk Faktörlerine Göre İzlenmesi Programı formu.

8.          USPSTF http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspsfaqs.htm

9.          Bozdemir N, Saatçi E. Aile Hekimliği Ders Notları. Çukurova Üniversitesi yayınları No:33 Adana 1997

10.        Mc Whinney IR. A Textbook of Family Medicine. Oxford University (2nd Ed) Press New York 1997

11.        Büyükçakır C, Gözaydın M, Ünübol E. Periyodik Sağlık Muayenesi. Sendrom 2000; 35-44

12.        Questions and Answers. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and

13.        Quality, Rockville, MD. September 2003. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsfaqs.htm

14.        DPT Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü. Türkiye ve Avrupa Birliğinde Sağlık Politikaları ve Göstergelerin Karşılaştırılması Raporu 1997