ana sayfa      e-posta

Aile Hekimi - Aile Hekimliği Konuları

SAĞLIĞA BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM

Yeşim UNCU[1], Mehmet Akman[2]

 

Aile hekimleri hasta merkezli yaklaşımları ile, hastayı bir bütün olarak ele alarak ilgilenirler. Onu yaşam hikayesi, sorunları, ailesi ve fiziksel çevresi ile değerlendirirler. Oysaki hastalık merkezli yaklaşımda, hekim yalnızca hastalık olgusu ile ilgilenir ve anormal biyomedikal oluşumları kontrol altına alabilmek için hasta üzerinde otorite kurar. Hasta merkezli yaklaşımda hekim hasta ile birlikte çalışarak öncelikler ve hastalığın idaresinde rollerin belirlenmesini sağlar. Hastanın etkileşimlerinin anlaşılmasında aile sisteminin öğrenilmeye çalışılması ile otomatik olarak hekim aile merkezli bir bakım vermektedir.

            Araştırmalar hasta merkezli yaklaşım ile biyomedikal ve psikososyal verilerde iyileşmenin daha iyi olduğunu göstermektedir.

Hastanın şikayeti ister bir organ sisteminin işlevsizliğinden kaynaklansın ister farklı bir problemin fiziksel bulguları olsun, sonuç olarak hasta, aile hekimine semptomlar ve çaresizlik ile gelir. Hastaya bu durumda eşlik eden strestir.

Bu stres biyomedikal disfonksiyon nedeni ile ortaya çıkabilir ya da hastanın strese cevabı ile biyomedikal disfonksiyon ortaya çıkmış olabilir. Hastayı hekime getiren hastanın semptomlara toleransının olmaması ya da semptomlardan kaynaklanan anksiyetesi olabilir. Hastanın problemi ile ilişkili bu stresi ile nasıl başa çıkabileceği onun daha sonraki iyileşmesini ve bulgularını da şu ya da bu şekilde etkileyecektir. Hastasını etkin olarak iyileştirebilmek için doktor, hastasının stresinin problemine olan etkisinin farkında olmalıdır.

Bugün stres endemik olarak kabul edilen bir olgudur. Yaşadığımız bir çok stresli olay nedeni ile çoğu insan aşırı baskı altında, zorlanmış hissetmekte ve kontrolün kendisinde olmadığını düşünmektedir. Kimi hastalar ise duygularını değişime uğratarak somatik yakınmalar geliştirmektedir. Tüm bu problemler var olan biyomedikal hastalıkların yanı sıra hastanın hikayesinde yer almakta ve tıbbi uygulamaların bazı prensiplerinin değiştiğini ve çağdaş hekimin bunları göz önüne alması gerektiğini ortaya koymaktadır.

Biyomedikal veriler, hastaların doktorlarına getirdiklerinin çok küçük bir parçasıdır. Hastalarının yalnızca tıbbi kayıtları ile ilgilenen hekimler hastalarından çok az bilgi alabilmektedirler.

Biyomedikal düşünce yapısından biyopsikososyal düşünce yapısına geçiş modern tıp olarak adlandırılmaktadır. Vücut akıl birlikteliği, biyolojik iyileştirme ve doğrusal nedenselliğe dayanan biyomedikal model 20. yy.da ileri teknoloji ile uygulanan tıp pratiğine bir çok kazanımlar sağlamıştır. Oysa ki bu modelin birinci basamak hekimliğinde ve psikiyatride kullanımı kısıtlıdır ve alternatif bir yaklaşımı gerekli kılmaktadır.

Birinci basamak hekimleri hastalarını ilk gören hekimlerdir ve hastanın davranış ve semptomları yine kendisinin deneyimleri ve öncelikleri doğrultusunda şekillenmektedir.

Birinci basamak hekimi bir çok biyopsikosoyal değişkenin dinamik yapısını değerlendirerek pozitif sonuç için gerekli cevabı oluşturabilmelidir.

Hekim hastası ile empatik ve destekleyici bir hasta hekim ilişkisini kurmak zorundadır ki, hastalık ile ilgili gerekli psikososyal bilgiyi alabilsin ve gerekli müdahaleyi yapabilsin.

Psikiyatrist George Engel 1977 yılında, von Bertalanffy’nin genel sistem teorisinden yola çıkarak biyopsikososyal modeli tanımlamıştır. Sosyal ve psikolojik değişkenlerin de sağlık ve hastalık için çok önemli belirleyici faktörler olduğunu söylemiştir. Bu teoriye göre biyopsikososyal sistemlerin, biyolojik alt sistemleri birbirlerini etkileyerek daha başarılı ve daha karmaşık sistemleri oluşturmakta ve eş zamanlı olarak ta sosyal ve psikolojik faktörlerden etkilenmektedir. Tüm organizma ise biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır. Engel, biyopsikososyal faktörlerin sistemik etkileşimlerinin tüm hastalıkların oluşumunda etkisi olduğuna inanmaktadır.

Psikososyal faktörlerin hastalık etyolojisinde ve devamında etkili olduğu düşüncesi, klinik psikolojinin başlıca uğraşı alanı olmuş ve aile hekimleri ile davranış bilimlerini de etkilemiştir. Bu geniş çerçeveden hastalıkların anlaşılması; sosyal ve kültürel çevrenin tanınmasını, etkilenen bireyin psikolojik kaynaklarının bilinmesini ve toplumda var olan bozuklukların genetik ve biyokimyasal yapısının bilinmesini gerektirir. Hastalıklar onu daha küçük biyolojik bileşenlerine ayırarak anlaşılamaz (Brody, 1999).

Psikososyal görüşün değişik boyutlarına ağırlık veren farklı modeller vardır. Her biri klinik pratikte farklı bir bakış açısı sunduğu için aşağıda kısaca özetlenmektedirler.

 Sistemik Yaklaşım:

İnsan oğlu sonsuzluk noktasına dek varan karmaşık bir yapıya sahiptir. Hastalık ve sağlıkta bir kişinin yeterince tanımlanabilmesi için, bu karmaşıklık ile başa çıkmada sistemik bir yaklaşım gereklidir. Farklı değişkenlerin birbirleri ile dinamik iç etkileşimlerine dayanan sistem kavramı, von Bertalanffy tarafından ortaya konmuştur. Sistemik yaklaşım doğrusal nedenselliği kabul etmez ve küçük basit sistemlerden büyük karmaşık sistemlere doğru çok boyutlu ve çok yönlü bir nedenselliğe inanır.

Sistemik düşünce bilimsel bir çok disiplin ile bütünleşmektedir. Hastalığın ve sağlığın dinamiklerinin tanımlanmasında, biyopsikososyal yaklaşım buna bir örnektir. Örneğin bu modele göre bir iş kazası zayıf organize edilmiş bir çevre (sosyal), dikkatsizlik (psikolojik), düşük kan şekeri (biyolojik) gibi nedenlerden kaynaklanabilir ve bu kaza sonucu iç organlar hasar görebilir (biyolojik), stres (psikolojik) ve gelir azalması (sosyal) sonuçları ortaya çıkabilir.

Sistemik yaklaşım ailenin fonksiyonelliği kavramı ile düşünüldüğünde son derece etkileyici olmaktadır. Smilkstein 1978 yılında ilk defa aile sistemlerini aile hekimliği için uyarlamıştır. Hekimlerin dikkatini aile üyelerinin birbirleri ile olan sistemik etkileşimlerine çekmiş ve ailenin fonksiyonelliği üzerine krizin, krizle başa çıkabilme kaynaklarının ve becerilerinin önemini vurgulamıştır. Bu etkiyi aile için APGAR olarak tanımlamıştır (A: adaptasyon, P: partnerlik, ortaklık, G: gelişme, A: affection-sevgi, R: resolve-çözümleme). Bu akronim ailenin sağlık ve hastalık durumundaki işlevselliğini değerlendirmede kullanılan basit bir yöntemdir.

 Gelişimsel Yaklaşım:

Kişinin geçmişteki gelişimini, şimdiki gelişmişlik düzeyini ve gelecekte beklenen gelişimini dikkate alan bir yaklaşımdır. Devam eden gelişme, sağlığa psikososyal etkiler açısından önem verilmesi gereken dinamik faktörlerden birisidir. Biyolojik düzeyde hücresel fonksiyonlarda değişim, doğumdan yaşlılığa kadar devam etmektedir. İşte bu dinamik değişimin belirtilerinden bir tanesi fiziksel kuvvette meydana gelen azalmadır. Psikolojik düzeyde kişilikte değişim ve gelişim evreleri çocukluktan yaşlılığa dek sürer. Örnek olarak Erikson’un 8 gelişim evresine göre yeni doğan döneminde güven, erken çocuklukta bağımsızlığın kazanılması, erişkinlikte ise neslin devamı ve yaşamın anlamlılığının altı çizilmektedir. Sosyal düzeyde ise aile ve akran ilişkilerindeki olumlu ya da olumsuz değişimler (örn; eşlerin birbirlerine olan desteği) yaşam boyu sağlık üzerine oldukça etkilidir. Kapsamlı hasta bakımında bu modelin doğrusal bakış açısı önemli bir katkı sağlamaktadır.

 Holistik Sağlık Modeli:

Holistik sağlık modelinde bireysel sorumluluklar ve kişilik gelişimi önem kazanmaktadır. Bu modele göre;

  • Sağlığın bozulması ve tüm hastalıklar psikosomatiktir.
  • Her insan akıl, beden ve ruhun dairesel etkileşimi altındadır.
  • Hastalık adaptasyon yetersizliğinden kaynaklanmaktadır ve kişinin sosyal, davranışsal, psikolojik ve fiziksel dengelerinde bir bozukluğa yol açmaktadır.
  • Hastalık yaratıcı bir şanstır (Gordon ve ark. 1984, Pelletier 1977). Bu model eğitimin, kendi kendine bakımın ve sağlığın yükseltilmesinin önemini vurgulamakta ve doğal gıda, yoga, psişik iyileşme, akupunktur, homeopatik ve bitkisel tedavileri içeren alternatif tıbbı kapsamaktadır.

Her ne kadar bu model kapsamlı bakım ile psikososyal değişkenlerin ilişkisini önemsemekteyse de, alternatif tıp ile yapılan bilimsel çalışmalar tıbbın temel yaklaşımı üzerine bu yaklaşımın etkisini sınırlamaktadır.

 Etnik Kültürel Model:

Hasta ile hekimin her birlikteliği kültürler arası bir transaksiyondur. Her iki taraf da görüşmeye kültürel olarak belirlenmiş davranışlar, bilgiler ve inanışlarla oluşturulan bir hikaye getirir. Etnik farklılıklar, cinsiyet farklılıkları, dini inançlar, dil, eğitim ve kişisel hikaye ilişkinin her iki tarafındaki beklentileri ve davranışları belirler. Sağlık profesyonellerinin kültürel yeterlilikleri kısmen de kişinin ve ailenin etkileri ile güvenli ve uyumlu bir ilişkinin kurulmasına bağlı olarak bakımın kalitesi belirlenir. Kapsamlı bakım ve tanı koymada gerekli olan bilginin edinilmesinde eğer hekim hastanın kültüründen etkilenen psikososyal faktörlere yabancı ise aksama olacaktır.

Etnomedikal, kültürel yaklaşımda sağlık ve hastalıkla ilişkili kültürel değerler önemlidir (Kleinman ve ark. 1978). Bu modele göre bir hekim hastanın beden, hastalık ve tedavi ile ilişkili inançlarını ve beklentilerini keşfetmelidir. Berlin ve Fowkes (1983) LEARN akronimi ile bu modelin klinik yaklaşıma uyarlanışını şu şekilde özetlemişlerdir.

(Listen) Hastayı empati ile dinleyin ve onun hastalığını algılamasını ve tanımlamasını anlamaya çalışın.

(Explain) Hastaya sizin algıladığınızı, onun anlayabileceği dilde anlatmaya çalışın

(Acknowledge) Sizin ve hastanızın açıklamalarındaki benzerlikleri ve farklılıkları tanımlayın ve bunlar ile ilgili tartışın

(Negotiate) Hasta ile tedavi için; hasta tarafından kabul edilebilir olan, hekimin etik standartlarını çiğnemeyen ve hastanın gerekli olduğunda sosyal bağlarını kullanmasına izin veren bir anlaşma yapın.

Bu model her hangi bir klinik olayda kültürel ortamın ve etkileşimin önemini vurgulamaktadır.

 Biyopsikosoyal Model:

Biyopsikososyal model Engel (1977) tarafından bilimsel bir tanım olarak getirilmiştir. Klinisyenlerin dikkatini, hastaların duygusal yapılarının, yaşam amaçlarının, hastalık karşısında davranışlarının ve sosyal çevrelerinin değişmesi ile hastalığın biyokimyasal ve morfolojik farklılıklar gösterebildiğine çekmiştir. Engel’e göre (1977):

Hastalıkları belirleyen etmenleri daha iyi kavrayabilmek ve sağlık hizmeti sunumunda rasyonel bir tedavinin planlanıp uygulanabilmesi için medikal model aynı zamanda hastayı, hastanın içinde yaşadığı çevreyi ve hastalıkların kötü sonuçları ile başa çıkabilmek için toplum tarafından geliştirilmiş olan sistemi (sağlık sistemi ve bu sistemde doktorun rolü) de göz önüne almak zorundadır. Birinci sırada biyolojik faktörleri ele almak yerine hasta olma ve hastalığa yol açan tüm faktörleri değerlendiren biyopsikososyal yaklaşım ile neden bazı hastaların “hastalık” dediğine diğerlerinin “yaşamsal sorunlar” olarak nitelendirdiğini, hastanın başvuru nedeninin yaşam koşullarına bağlı duygusal reaksiyonlardan mı yoksa somatik semptomlardan mı kaynaklandığını açıklayabiliriz.

Biyopsikososyal model; beyin ve periferal organların bir kompleks olarak birleşmesi ve karşılıklı olarak ilişki içinde olmaları ve fiziksel uyarılara olduğu gibi sosyal değişikliklere de duyarlı oldukları temeline dayanır. Bu model kişilerin patolojik olarak çevresel streslere ve intrapsişik çatışmalara potansiyeli olabileceğine inanmaktadır. Duygular organizmaya stresli olayların anlamı ile fizyolojik fonksiyonların değişimi arasında köprü olabilirler (Zegans 1983). Engel hekimleri hastalarını biyolojik, psikolojik ve sosyal verilerini etkili bir şekilde değerlendirmeleri ve klinik probleme bu şekilde yaklaşmaları için ısrarla uyarmıştır (Wise,1997).

1986 yılında Ian R. McWhinney, Engel’in yeni bir model oluşturma çağrısına atıfta bulunarak klinik yöntemin doktor-merkezli değil hasta-merkezli olması gerekliliği üzerinde durmuştur. Ona göre hasta merkezli yaklaşımın temelinde doktorun hastanın dünyasına girmesi ve hastalığı hastanın gözünden görebilmesi yatmaktadır. Oysaki geleneksel doktor merkezli yaklaşımda doktor, hastanın hastalığını kendi dünyasına çekmekte ve kendi patolojik referansları çerçevesinde hastalığı yorumlamaktadır.

 

Biyolojik Faktörler: Fizyolojik fonksiyonları etkileyen faktörler (kansere yol açan faktörler gibi), genetik ve davranışları (diyet, egzersiz gibi) kapsar.

Fizyolojik Faktörler: Affektif, kognitif ve davranışsal boyutları vardır. Sağlık ve hastalığı etkileyen duygular, inançlar, beklentiler, kişilik ve stresle baş etme özelliklerini kapsar.

Sosyal Faktörler: Aile, okul, iş, devlet gibi sosyal sistemleri ve sosyal değerleri, gelenekleri ve sosyal destekleri kapsar. Sağlık bakımı alabilme ve hastanın aldığı sağlık bakımının kalitesi sağlığı etkileyen diğer sosyal faktörlerdir.

 

Biyopsikososyal yaklaşıma göre, sağlık ve hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiç biri diğerinden ayrılarak kategorize edilememektedir.

Bu modelde klinik yaklaşım biyolojik tıptan daha fazlasını gerektirir, çünkü hastalıklar tamamen ancak psikolojik ve sosyal faktörlerin göz önüne alınması ile anlaşılabilir (Engel, 1977). Bu üç faktör birbirleri etkileşirler. İşini kaybetme (sosyal bir faktör), depresyona neden olabilir (psikolojik bir bulgu) ve peptik ülserin alevlenmesine (biyolojik bir fenomen) yol açabilir. Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık etkileşimlerine dikkat edilmelidir.

 

Toplum ve Hastalığın Değişen Yüzü

Sağlık hizmeti ve hastalıklar bakımından son yıllardaki önemli bir gelişme de sosyal ve ekonomik koşulların hastalıklar üzerinde ve ölüm oranlarında önemli bir etkiye sahip olduklarının yaygın olarak kabul edilmesidir. Ölüm hızlarında özellikle gelişmiş ülkelerde belirgin azalma görülürken doğumda beklenen yaşam süresi ise artmaktadır. Bununla birlikte pek çok üçüncü dünya ülkesinde doğumdaki yaşam süresi beklentisi Avrupa veya kuzey amerikanın çok altındadır. İnsanlık tarihini hastalıklara karşı her geçen gün daha da belirginleşen zaferlerle dolu olarak tanımlamak mümkündür, ancak bu çok yüzeysel bir yaklaşım olacaktır. Aslında insan ve hastalık arasındaki dengenin değişiminde kompleks sosyal ve biyolojik süreçler etkili olmaktadır. İçinde yaşadığımız modern toplumlarda sağlığımızın, hastalıkların etkilerinden çok olumsuz yaşam koşullarından (düşük gelir düzeyi, beslenme, temiz su, kanalizasyon gibi) menfi yönde etkilendiği söylenebilir.

İçinde yaşadığımız sosyal çevrenin ve üstlendiğimiz sosyal rollerin sağlığımıza direk etkileri vardır. Erkek veya kadın olmak, genç veya yaşlı olmak, meslek, gelir düzeyi, eğitim durumu sağlığımıza doğrudan etki eden faktörlerdir. Örneğin gebelik ve doğum gibi biyolojik cinsiyetimizden kaynaklanan bir sürecin yaşanmasında toplumsal cinsiyetimizin de belirleyici olması kaçınılmazdır. Bir başka örnek olarak da sigara içmeyi verebiliriz. Bu davranışın daha çok erkeklerin toplumsal rolü olarak görüldüğü bir toplumda sigara ile ilişkili sağlık problemleri daha çok erkeklerde görülecektir. Toplumda kadın ve erkek rolleri, kişinin içinden geldiği kültür sağlık davranışlarını etkileyebilecek değişkenlerdir. Kimi kültürlerde ağrının açıkça ifadesi doğal karşılanırken, kimi kültürlerde ağrıya dayanma yüceltilip ağrısının olduğundan bahsetme bir çeşit zayıflık olarak görülebilir. İkinci olarak sözü edilen kültürde yaşayan bir hekimin hastasından ağrısı ile ilgili bilgi alabilmesi için daha detaylı bir sorgulama yapması gerekecektir. Sağlığımızı etkileyebilecek bir başka değişkende yaştır. Çocukluk döneminde bir yetişkine göre farklı sağlık riskleri mevcutken en sık görülen hastalıklarda enfeksiyon hastalıkları önde gelir. Yaşlanma ile birlikte kronik hastalıkların sıklığında belirgin artış görülür

Yaşam biçimimiz yine sağlığımızı etkileyen baş aktörlerden bir tanesidir. Sigara, alkol kullanımı, fiziksel aktivite durumumuz, cinsel yaşamımız, trafik kuralarına uygun araba kullanmamız, beslenme alışkanlıklarımız sağlığımızı olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilir.  

Ekonomi ve sağlık politikası yine sağlığımıza direk etkisi olan kavramlardır. İşsizlik, hızlı ekonomik büyüme, gelir dağılımındaki eşitsizlik sağlığımızı olumsuz etkileyen durumlardır.

Bir doktor olarak hastamın yaşadığı evin alt yapı sorunları benim sorumluluk alanıma girmez, bu benim işim değil diyebilirsiniz. Ancak böyle bir yorum tüm hastalıkların aynı zamanda bir biyomedikal, psikolojik ve sosyal sorun olduğunu yadsımak anlamına gelir. Gerçektende hastasının evinin alt yapı sorunları ile uğraşmak rutinde hekimin ilk işleri arasında sayılmayabilir, ancak eğer hastasının hastalığı ile bu durum arasında bir bağlantı varsa varolan problemi hekim görmezden gelme şansına sahip değildir.

 

Hastalık Ve Toplum Üzerindeki Etkileri

Damgalama veya yaftalama (stigmatizasyon) bir kişinin belli bir sağlık sorunu nedeniyle toplumun geneli tarafından dışlanmasını, ötelenmesini veya yokmuş gibi davranılmasını ifade eder. O kişinin üzerinde hastalığı adeta bir damga gibidir. Örneğin HIV pozitif bir kişinin bu nedenle henüz çalışma gücünü yitirmemişken işten atılması, toplu mekanlarda (kütüphane, sinema vs) izole edilmeye çalışılması, bu tip kişilerin ellerini sıkmamaya, herhangi bir temasta bulunmamaya veya mümkün olduğunca mesafe bırakmaya çabalanması gibi. Hekimin (veya sağlık personelinin) damgalamaya yol açabilecek bir durum ile karşılaştığında da o kişiye aynı kalitede standart hizmet sunması, üzerinde hassasiyetle durulması gereken bir durumdur.

Medikalizasyon yaşamın tıbbileştirilmesi olarak ifade edilebilir. Günlük yaşam ile ilgili çeşitli konular (çocukların yaramazlıkları, aile eğitimi ve sorumlulukları vs) birer davranış bozukluğu, birer hastalık gibi ele alınmaya başlar. Nedenler biyolojiye indirgenir ve “kaçınılamayan biyolojik kader” ile birey ve toplum sorumluluklarından arındırılır, tıp sosyal olanı kuşatmaya başlar. Kültür değer yargıları ile birlikte paranteze alınır ve tüm bunlarla birlikte çok boyutlu, çok katmanlı yaşantı, kendi doğal bağlamından koparılarak tek boyutlu bir düzleme çekilir, medikalize edilir. 

 Kaynaklar:

1.        Graham Scambler: Sociology As Applied To Medicine. 4th ed.W.B. Saunders, 2000

2.        Mark Mengel: Principles of Clinical Practice. Plenum medical book company, 1991

3.        Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Uygulamalara Giriş Programı 2.Sınıf Sosyal Kavramlar Modülü Ders Notları- Hazırlayan: Dr. Mehmet Ali Gürpınar 

4.        Rakel E.R.: Textbook of Family Practice. 6th Ed. W.B.Saunders, Philadelphia P.A., 2002.

5.        Taylor R.B.:Family Medicine Principles&Practice. 5th Ed. Springer New York, 1998.

6.        Gladdıng S.T.: Family Therapy: History, Theory and Practice. 2nd Ed. Merrill, Prentice Hall, 1988.
 


[1] Yrd.Doç.Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Bursa.

[2] Uz.Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, İstanbul.